FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EXTERNE DU CCSMS

Si vous êtes un soutien externe et que vous aimeriez référer un athlète ou un entraîneur au CCSMS, veuillez compléter le formulaire de référence ci-dessous au meilleur de vos capacités et cliquer sur le bouton « SOUMETTRE » une fois que vous aurez terminé. La coordonnatrice des soins du CCSMS contactera l’athlète ou l’entraîneur que vous venez de référer dans un délai de deux jours ouvrables. Si l’athlète ou l’entraîneur vit une urgence, veuillez appeler le 9-1-1 ou le diriger vers l’hôpital le plus proche.

RÉFÉRER UN INDIVIDU OU UNE ORGANISATION
Nom *
Nom
Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone *
Numéro de téléphone
(p. ex., médecin, coéquipier, entraîneur, parent, thérapeute du sport, personne significative, administrateur)
Consentement *
ATHLÈTE/ENTRAÎNEUR RÉFÉRÉ
Statut sportif *
La personne que je réfère est
Nom de l’athlète/entraîneur *
Nom de l’athlète/entraîneur
Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone *
Numéro de téléphone
Date de naissance *
Date de naissance
MM JJ AAAA
Citoyenneté *
L’athlète/entraîneur est un citoyen canadien ou un résident permanent
Dans quel sport et pour quel club/équipe est-ce cette personne agit d’athlète/d’entraîneur?
À quel niveau est-ce que cette personne agit d’athlète/d’entraîneur?
Qu’est-ce qui vous incite à nous contacter aujourd’hui? Quels sont les défis auxquels l’athlète/entraîneur fait face en ce moment?
Consentement à être contacté *
L’athlète/entraîneur consent à être contacté par la coordonnatrice des soins du CCSMS