FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE PERSONNELLE DU CCSMS

Si vous êtes un athlète ou un entraîneur et que vous aimeriez vous référer vous-même au CCSMS, veuillez compléter le formulaire de référence ci-dessous au meilleur de vos capacités et cliquer sur le bouton « SOUMETTRE » une fois que vous aurez terminé. La coordonnatrice des soins vous contactera dans un délai de deux jours ouvrables. Si vous vivez une urgence, veuille appeler le 9-1-1 ou vous diriger vers l’hôpital le plus proche.

Nom *
Nom
Prénom Nom de famille
Numéro de téléphone *
Numéro de téléphone
Date de naissance
Date de naissance
MM JJ AAAA
Citoyenneté *
Je suis un citoyen canadien ou un résident permanent
Statut sportif *
Dans quel sport et pour quel club/équipe compétitionnez-vous/agissez-vous d’entraîneur?
À quel niveau compétitionnez-vous/agissez-vous d’entraîneur?
Qu’est-ce qui vous incite à nous contacter aujourd’hui? Quels sont les défis auxquels vous faites face en ce moment?